Рекомендации по лечению инсульта. В новые рекомендации по лечению инсульта включена эндоваскулярная терапия Клинические рекомендации по лечению геморрагического инсульта
Общероссийская общественная организация
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
Академик РАМН, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ПСПбГМУ имени акад.
Директор НИИ ЦВП и И им. , профессор кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохиругии МБФ РНИМУ им.
– заместитель директора по научной работе «СПб НИИ СП им. », профессор кафедры нервных болезней ВМедА им. .
Доцент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохиругии МБФ РНИМУ им. , д. м.н.
К. м.н., главный внештатный специалист по неврологии ГБУ г. Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. »
Профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ПСПбГМУ им. акад.
Определение
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже в течение часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 часов или приводящих к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. (Нац. руководство по неврологии, 2010).
Причины инсульта | Факторы риска инсульта |
Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдаленного источника при: наличии тромбов в полостях сердца (при фибрилляции предсердий, клапанных дефектах), инфекционном эндокардите, васкулите, лейкозах, полицитемии Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при: артериальной гипертензии, артерио-венозной мальформации, церебральной амилоидной ангиопатии, использовании антикоагулянтов и тромболитиков, заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др. Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, расширение сосудов) | 1. Немодифицируемые Мужской пол Генетическая предрасположенность 2. Модифицируемые Артериальная гипертензия Атеросклероз сосудов головного мозга Нарушения сердечного ритма Гиперхолестеринемия Злоупотребление алкоголем Ожирение Низкая физическая активность |
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Телефонное интервью (момент приема вызова диспетчером)
Вопросы позвонившему:
Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы скорой медицинской помощи. Телефонное интервью должно включать следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью:
1. Точное время начала заболевания;
2. Темп возникновения симптомов (быстрое, медленное);
3. Наличие или отсутствие асимметрии лица;
4. Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней и/или нижней конечности;
5. Наличие или отсутствие речевых нарушений,
Тактика ведения пациента с ОНМК на вызове
Диагностика
На догоспитальном этапе необходима быстрая и правильная диагностика ОНМК, важно помнить, что точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в стационаре.
Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента.
Вопросы пациенту и/или окружающим
1. Известно ли точное время заболевания?
2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?
3. Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе)?
4. Был ли больной инвалидизирован до настоящего времени и по какой причине?
5. Сбор жалоб пациента.
Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.
Очаговые симптомы при ОНМК
Тест для проверки |
|
1. Односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижение мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечностях) | Попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится рука со стороны пареза. В случае паралича – больной вообще не сможет удерживать руку перед собой |
2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи, так и собственная речь, пациенту трудно построить фразу, трудно подобрать слова или его речь представлена «речевым эмболом». При грубой (тотальной) афазии речевой продукции нет. При дизартрии пациент плохо произносит слова, речь характеризуется нечеткостью, возникает ощущение «каши во рту). | Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя. Для оценки понимания обращенной речи – попросите выполнить простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык) |
3. Асимметрия лица (сглажена носогубная складка, опущен угол рта) | Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой» - асимметрия станет очевидной. |
4. Односторонние нарушения чувствительности (гипестезия) – чувство онемения в половине тела, в руке и/или ноге | Наносите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении - пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их как более слабые |
5. Глазодвигательные нарушения (ограничения движений глазных яблок вплоть до насильственного поворота глазных яблок в сторону) Появление анизокории (разная величина зрачков) может свидетельствовать о дислокационном синдроме (височно-тенториальном вклинении). | Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны. |
6. Гемианопсия (выпадение полей зрения) может быть изолированным очаговым симптомом при поражении зрительной (затылочной) коры, в других случаях будут выявляться и иные очаговые симптомы | Вносите в поле зрения пациента предмет (можно пальцы исследующего) и спрашивайте, видит ли пациент этот предмет. Оцениваются верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза отдельно. |
7. Дисфагия – нарушение глотания, пациент может поперхиваться при глотании твердой и жидкой пищи, поперхиваться собственной слюной, глотание может отсутствовать совсем. Нарушение глотания – грозный симптом, свидетельствующий о возможности аспирации (пища, слюна, рвотные массы). | Специальных тестов для оценки глотания на догоспитальном этапе нет. Полезен расспрос самого пациента и окружающих. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса). В случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу и лекарства через рот (НЧР – ничего через рот) |
Общемозговые симптомы при ОНМК
К общемозговым симптомам относятся: различные варианты выключения сознания (оглушение, сопор, кома), помрачения сознания (делирий, аментивный синдром, онейроидный синдром, сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы (сомнамбулизм, транс), синдром акинетического мутизма, синдром “locked-in”). Общемозговыми симптомами считаются также головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги.
Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной личности.
Оглушение – сомноленция (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утраты связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает.
Сопор - больной открывает глаза после или интенсивного тормошения или болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохранными.
Кома - полная утрата сознания, больной не разбудим.
Кома поверхностная (первой степени) - разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении.
Кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.
Кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.
Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове.
При инсульте также могут возникать и другие общемозговые симптомы (головокружение, тошнота, рвота ), однако они не являются специфичными для ОНМК.
Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического.
Менингеальные симптомы
Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Менингеальные симптомы:
Ригидность мышц затылка - попытка пассивно наклонить голову вперед с приведением подбородка к груди встречает сопротивление из-за напряжения заднешейной группы мышц. Нельзя проверять при травматическом повреждении шейного отдела позвоночника или при подозрении на таковое!!!
Симптом Кернига - у лежащего на спине пациента обследующий сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе под прямым углом, в этом положении производит разгибание в коленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление и иногда вызывает боль.
Диагностические мероприятия, проводимые бригадой скорой медицинской помощи у пациентов с ОНМК
· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения
· Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо - и гематореи);
· Измерение пульса, ЧСС, АД, аускультация сердца и легких;
· Электрокардиография;
· Исследование глюкозы в крови;
· Пульс-оксиметрия;
· Исследование неврологического статуса (см. выше):
1. Общемозговые симптомы
2. Менингеальные симптомы
3. Очаговые симптомы
Лечение на догоспитальном этапе заключается в стабилизации нарушенных жизненно-важных функций с целью скорейшей доставки пациента в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК (минимизация временных затрат при транспортировке при условии не нанесения вреда состоянию пациента).
Направления базисной терапии
1. Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом, при снижении данного показателя < 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).
2. Коррекция АД. В острейшем периоде инсульта повышение АД становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов, в связи с чем рутинное снижение ОНМК при инсульте недопустимо! Постепенное снижение АД при подозрении на ишемический характер ОНМК допустимо при цифрах систолического АД, превышающих 220 мм рт. ст., при подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при цифрах систолического АД более 180 мм. рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. При необходимости повышения АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин или норадреналин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.
3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% р-р хлорида натрия. Однако, для быстрого восполнения объема циркулирующей крови, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%.
Гипоосмоляльные растворы (0,45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.
4. Отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 300 головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!
5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).
Часто встречающиеся ошибки
1. Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, при OHMК не исследовались).
2. Назначение ацетилсалициловой кислоты на СМП противопоказано, потому что невозможно исключить геморрагический характер инсульта.
3. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.
4. Отказ от госпитализации пациентов с ТИА. Больные с ТИА госпитализируются так же, как и больные с инсультом.
5. Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.
6. Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин, трентал, кавинтон, инстенон) из-за развития эффекта обкрадывания.
фуросемид
пирацетам
эуфиллин
дексаметазон
преднизолон
нифедипин
Транспортировка в стационар
Острое нарушение мозгового кровообращения (включая ТИА и ОГЭ) является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения ОНМК. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует (1++, А).
Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 300 головным концом, независимо oт тяжести состояния больного.
Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано отделение для больных с ОНМК, предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 000н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»). Для пациентов с ОНМК в первые 4,5 часа (от момента появления первых симптомов) необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в стационар с целью возможного проведения тромболитической терапии (1++, А). Больные госпитализируются, минуя приемное отделение медицинской организации.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология" и в которых создано Отделение для больных с ОНМК, минуя стационарное отделение скорой медицинской помощи (приемное отделение) медицинской организации (1++, А).
Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения для больных с ОНМК осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.
После этого больному осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза. Заключение по результатам проведения исследований передается дежурному врачу-неврологу Отделения. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ - исследования или МРТ - исследования головного мозга и исследования крови должно составлять не более 40 минут.
При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в блок интенсивной терапии и реанимации Отделения для больных с ОНМК . Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут .
Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ - исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения и направлении госпитализации (нейрохирургическое отделение или БИТР отделения для больных с ОНМК).
Также на этапе поступления, после обследования консилиумом может быть принято решение о госпитализации пациента в отделение общей реанимации – при прогнозируемой длительности ИВЛ более 7 суток.
Лечение
Мероприятия базисной терапии проводятся сотрудниками Отделения (неврологом или реаниматологом БИТР) на этапе диагностики при поступлении, далее – в БИТР отделения (базисная и специфическая терапия).
Наиболее частые ошибки при госпитализации
Отказ в госпитализации (в том числе при ТИА или ОГЭ)
Задержка с переводом в специализированные отделения,
Госпитализация в иные отделения
Госпитализация, минуя БИТР, даже в случае ТИА или ОГЭ.
Список литературы
Неврология: национальное руководство / Под ред. , . – М.: ГЭОТАР-Медиа,2010. – 1040 с.
Инсульт: Клин. Руководство / , Ж. Богуславски, ; Пер. с англ.; Под. Общ. Ред. . – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Вторичная профилактика инсульта / , . – М.:ПАГРИ, 2002. – 120 с.
European Handbook of Neurological Management /Edited by N. E. Gilhus, M. P. Barnes and M. Brainin. – © Blackwell Publishing Ltd., 2011. ISBN978-1-405-18533-2
Stroke: Practical Guide for Clinicians / Edited byN. M. Bornstein. – © S. Karger AG, 2009. ISBN978–3–8055–9099–0
Руководство по скорой медицинской помощи /Под ред. ,
ГЭОТАР-Медиа, 2006, 820 с.
Неотложные состояния в неврологии /, ФОЛИАНТ, 2004. - 512 с.
Ведение больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Методические рекомендации / Под ред. , Москва, 2010, 35с.
Уровни доказательств | Описание |
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
|
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
|
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
|
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
|
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
|
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
|
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
|
Мнения экспертов |
Описание |
|
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
|
Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.
3,1 Консервативное лечение.
Консервативное лечение обычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии. Вместе с тем, при гематомах большого объема (более 80 см3 при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивном разрушении головного мозга хирургическое лечение не показано ввиду неблагоприятного прогноза и больным проводят симптоматическую терапию.Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом малого объема, не вызывающих масс-эффект и грубый неврологический дефицит.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1 b).
Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом ствола и внутримозговых гематом, вызвавших массивное разрушение головного мозга.
3,2 Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания .Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление более 200 мм .
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются :
снижение бодрствования до сопора и ниже;
объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
массивное вентрикулярное кровоизлияние;
поперечная дислокация 10 мм и более;
деформация цистерн ствола мозга;
рецидив кровоизлияния.
Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет .
Выбор метода хирургического лечения.
Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы . При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания .
Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта.
Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.
Все операции желательно проводить под общим обезболиванием.
Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 b).
Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 b).
Рекомендуется хирургическое вмешательство при гематоме мозжечка объемом менее 10-15 см3, вызывающей гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию .
Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (GCS – 7 баллов и менее) .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (более 200/. Мм) при компенсированном состоянии пациента.
Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом.
Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2 b).
Комментарии. При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга .
Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Инсульт (его синонимом является термин « апоплексический удар »), это острое нарушение мозгового кровообращения, и как следствие, нарушение деятельности функций мозга. Заболевание разделяют на две большие группы: геморрагические и ишемические.
Геморрагический инсульт это кровоизлияние в вещество мозга в результате разрыва кровеносного сосуда. Наиболее частой причиной такого разрыва является высокое артериальное давление (читать подробнее).
Ишемический инсульт. по сути, инфаркт мозга, является результатом недостаточного притока крови к участкам головного мозга. Причиной может служить сужение или спазм кровеносного сосуда, его полная закупорка. В некоторых случаях, встречается сочетание этих двух видов инсульта.
Наиболее часто апоплексический удар возникает у людей среднего и пожилого возраста. Следует отметить, что по статистике, смертность от сосудистых заболеваний мозга занимает второе место, уступая лишь заболеваниям системы кровообращения после перенесённой ишемической болезни сердца.
В зависимости от локализации очага поражения, инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. К общемозговым симптомам относятся такие симптомы как: нарушение сознания, оглушённость, потеря ориентировки во времени и т.д. (читать подробнее). Очаговые симптомы зависят от той функции, которую несёт поражённый участок мозга. К примеру, если участок обеспечивает функцию движения, то может развиться слабость в конечности, вплоть до паралича (читать подробнее).
Геморрагический инсульт возникает внезапно, часто после физического перенапряжения, сильного волнения, или стресса. Предвестниками этой разновидности заболевания, могут служить головная боль, приливы крови к лицу. Ишемический инсульт развивается в течение нескольких часов, чаще, в ночное время суток. Нарастающая симптоматика апоплексического удара зависит от локализации процесса (читать подробнее).
При случившемся инсульте пациент нуждается в срочной госпитализации. Следует учитывать, что терапия наиболее эффективна впервые минуты и часы заболевания. Противопоказанием к госпитализации является бессознательное состояние с нарушением важных жизненных функций. В этом случае интенсивная медикаментозная терапия оказывается на месте (читать подробнее). После того как состояние улучшится, больного госпитализируют. Лечение инсульта базируется на проведении курса сосудистой, восстановительной и реабилитационной терапии (читать подробнее).
Исход апоплексического удара, а так же вероятность рецидива (повторения), зависит от его типа, места и характера поражения. Непосредственно от самого инсульта больные погибают относительно редко, чаще от присоединившихся заболеваний, например застойной пневмонии. Становится очевидным, что пациент с этим диагнозом нуждается в самом пристальном, постоянном уходе. Уход должен включать в себя такие мероприятия, как: кормление больного, борьба с пролежнями, очищение кишечника, вибромассаж грудной клетки. При уходе за инсультным больным необходимо учитывать множество мелочей, которые в обыденной жизни остаются без внимания, считаясь само собой разумеющимися (читать подробнее).
Инсульт и атеросклероз, — взаимосвязанные заболевания, при которых показана срочная госпитализация и проведение соответствующей медикаментозной терапии.
Об атеросклерозе читайте здесь.
Самым лучшим способом лечения поражения крупных сосудов - шейной порции сонной артерии, доступных пороков развития и разорвавшихся аневризм - является хирургическое. Однако большие ABA часто проявляются в грудном возрасте стойкой сердечной недостаточностью и не подлежат оперативной коррекции. В таких случаях вначале прибегают к эмболизации питающих артерий, чтобы уменьшить объем аномалии.
Аневризмы у детей бывают значительно реже, чем у взрослых. Вопрос о том, когда лучше делать операцию по поводу разорвавшейся аневризмы - рано или поздно - не решается однозначно. В настоящее время на взрослых больных изучается возможность консервативного лечения, чтобы улучшить клиническое состояние, предотвратить повторное кровоизлияние и спазм сосудов.
Чтобы оценить эффективность подобных подходов у детей . необходимы контролируемые исследования, которые пока не проводились. В некоторых учреждениях взрослым больным дают антифибринолитические вещества типа эпизилона аминокапроиовой кислоты (амикар). Вероятность повторного кровотечения, возможно, и уменьшается, но отмечают всевозможные последствия гиперкоагуляции, в том числе эмболию.
Принятая в нашей клинике тактика в отношении детей с разорвавшейся аневризмой или ABA включает: тщательный контроль за балансом жидкости и электролитов, чтобы избежать осложнений, связанных с неадекватной секрецией АДГ; введение кортиростероидов, если гематома сопровождается объемным эффектом и имеется угроза вклинения; постельный режим и как можно более раннее оперативное вмешательство, если клиническое состояние больного стабильно.
Больным с телеангиэктазиями по типу болезни Нисимото . а также тем, у кого прямая реконструкция сонной артерии невыполнима (например, после облучения головы и шеи большой дозой рентгеновских лучей), возможно создание анастомозов между наружной и внутренней сонными артериями (НСА-ВСА). В начале 60-х годов стала развиваться микрохирургия, давшая в руки нейрохирургов стереоскопические увеличительные инструменты и коаксиальное освещение, которые позволяют оперировать через небольшие отверстия, избегать обширной ретракции и тем свести до минимума травму тканей и кровеносных сосудов.
Новая техника улучшила результаты оперативной коррекции аневризм и пороков развития сосудов и реваскуляризации мозга. Создание микрососудистых анастомозов между наружной сонной артерией и внутренней улучшает кровоснабжение ишемических участков. Она показана при наличии гипоперфузии и недостаточности коллатерального кровообращения с обратимыми ишемическими неврологическими нарушенями, т. е. с транзиторными приступами ишемии, но бесполезна при завершившемся инсульте. Вопрос о доступности поражения хирургическому лечению решается с помощью артериографии.
Получающая все более широкое распространение позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет измерить мозтовой кровоток и помогает отобрать тех больных, которым показаны анастомозы НСА-ВСА. Обычно делают анастомоз между поверхностной височной артерией и средней мозговой. Височную артерию мобилизуют и через небольшое трепанационное отверстие проводят в височную долю, сшивая с одной из корковых ветвей средней мозговой артерии.
У маленьких детей сосуды тонкие и операция технически более трудна. В клинике Мэйо . делающей такие анастомозы с 1975 г. 90% прооперированных больных все еще старше 2 лет . Клиническое улучшение отмечено в 75% случаев. В числе 56 больных, которым в этой клинике сделан анастомоз СНА- ВСА по методу Yasergill, было 2 ребенка. Одна из них - шестилетняя девочка с телеангиэктазиями по типу болезни Нисимото; при последующем наблюдении анастомоз остался функциональным, а ее клиническое состояние стабилизировалось и улучшилось.
Другим был мальчик 5 лет с гигантской аневризмой внутренней сонной артерии, проявившейся проптозом и головной болью. Ему перевязали ВСА и сделали анастомоз НСА-ВСА; результат отличный. Предложена и другая, более простая методика: трансплантация артерии скальпа вместе с прилежащей полоской апоневроза в узкое линейное отверстие твердой мозговой оболочки. При таком энцефалодуроартериосинангиозе проксимальный и дистальный концы артерии скальпа остаются интактными. Показаниями к операции по созданию обходного пути служат прогрессирующая окклюзия, наличие недоступного прямому вмешательству стеноза, гигантские аневризмы и фиброзно-мышечное заболевание.
Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения
Представлены основные положения новых американских рекомендаций по профилактике повторного инсульта. Они затрагивают контроль факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и др.), применение интервенционных подходов у пациентов с атеросклерозом крупных артерий, принципы лечения при кардиогенных эмболиях, антитромботическую терапию при некардиоэмболическом инсульте и лечение инсульта при ряде специфических состояний (расслоение артерий, открытое овальное отверстие, синдромы гиперкоагуляции и др.). Рассматривается проблема применения антикоагулянтов после церебральной геморрагии.
В журнале Stroke опубликованы новые рекомендации Американской ассоциации сердца и Комитета по инсульту Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke) по предотвращению ишемического инсульта (ИИ) у лиц, выживших после ИИ или транзиторного нарушения мозгового кровообращения (ТНМК). Ниже приводится краткое изложение этих рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины. Определение класса и уровней доказательности, используемых в рекомендациях, приведено в таблице.
Контроль факторов риска, необходимый для всех пациентов с ИИ или ТНМК
Артериальная гипертензия
Антигипертензивная терапия рекомендуется для профилактики повторного инсульта и предотвращения других сосудистых осложнений всем лицам, перенесшим ИИ или ТНМК и находящимся не в гиперостром состоянии (класс I, уровень доказательности А). Поскольку пользу от антигипертензивной терапии получают как пациенты с артериальной гипертензией (АГ) в анамнезе, так и без нее, эта рекомендация касается всех больных с ИИ и ТНМК независимо от наличия АГ в анамнезе (класс I, уровень доказательности В). Абсолютный уровень целевого артериального давления (АД) и степень его снижения не ясны и должны подбираться индивидуально, однако польза ассоциируется со средним снижением АД примерно на 10/5 мм рт. ст. а нормальный уровень АД, согласно рекомендациям JNC-7, составляет < 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).
Со снижением АД ассоциировалось несколько модификаций образа жизни, которые следует применять как часть общей антигипертензивной терапии (класс IIb, уровень доказательности C). Оптимальный режим лекарственной терапии остается неясным, однако имеющиеся данные поддерживают применение диуретиков и комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ (класс I, уровень доказательности А). Выбор конкретных препаратов и целей должен быть индивидуализирован на основе анализа данных и специфических характеристик пациента: например, внечерепная цереброваскулярная окклюзивная болезнь, нарушение функции почек, заболевание сердца и диабет (класс IIb, уровень доказательности С).
Сахарный диабет
Пациентам с сахарным диабетом (СД) следует обеспечить более жесткий контроль АД и липидов (класс IIа, уровень доказательности В). Хотя для контроля АД подходят все основные классы антигипертензивных препаратов, большинству пациентов необходимо более одного препарата. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II наиболее эффективно замедляют прогрессирование заболевания почек и рекомендуются пациентам с СД в качестве препаратов первого выбора (класс I, уровень доказательности А).
Для снижения риска микрососудистых (класс I, уровень доказательности А), а возможно, и макрососудистых (класс IIb, уровень доказательности B) осложнений пациентам с ИИ или ТНМК и СД рекомендуется контроль гликемии на уровне, близком к нормогликемическому. Целевой уровень гемоглобина A 1c ≤ 7 % (класс IIа, уровень доказательности В).
Пациентов с ИИ или ТНМК с повышенным уровнем холестерина, сопутствующим заболеванием коронарных артерий или симптомами атеросклеротического происхождения следует вести в соответствии с рекомендациями National Cholesterol Education Program III - NCEP III (класс I, уровень доказательности А). Им рекомендуется назначать статины. Целевой уровень снижения холестерина липопротеидов низкой плотности для лиц с коронарной болезнью сердца или симптоматическим атеросклеротическим заболеванием - менее 100 мг/дл, для пациентов с множественными факторами риска - менее 70 мг/дл (класс I, уровень доказательности А).
Пациентам с ИИ или ТНМК предположительно атеросклеротического происхождения, но с отсутствием предшествующих показаний для применения статинов (нормальный уровень холестерина, отсутствие сопутствующей коронарной болезни сердца или признаков атеросклероза) с целью снижения риска сосудистых осложнений целесообразно назначать статины (класс IIa, уровень доказательности B).
Пациентам с ИИ или ТРМК c низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности можно назначать ниацин или гемфиброзил (класс IIb, уровень доказательности B).
Все медицинские работники должны активно рекомендовать курящим пациентам с ИИ или ТНМК прекратить курение (класс I, уровень доказательности А). Рекомендуется избегать табачного дыма в окружающей среде (класс IIa, уровень доказательности C). Для того чтобы помочь пациенту прекратить курение, следует консультировать его и применять никотиновые препараты и препараты для прекращения курения (класс IIa, уровень доказательности В).
Потребление алкоголя
Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, должны полностью прекратить или уменьшить его потребление (класс IIb, уровень доказательности C). Можно рассмотреть вопрос о потреблении небольшого или умеренного количества алкоголя - не более двух порций в сутки для мужчин и одной порции для небеременных женщин (класс IIb, уровень доказательности C).
Ожирение
У всех больных с ИИ и ТНМК и избыточным весом с целью поддержания индекса массы тела между 18,5 и 24,9 кг/м 2 необходимо рассмотреть вопрос о снижении веса (класс IIb, уровень доказательности C). Клиницистам следует рекомендовать пациентам поддерживать вес с помощью адекватного баланса калорий, физической активности и поведенческого консультирования.
Физическая активность
Для больных с ИИ или ТНМК, которые могут быть вовлечены в физическую активность, с целью ослабления влияния факторов риска и сопутствующих заболеваний, повышающих вероятность рецидивов инсульта, следует рассмотреть вопрос о выполнении в большинство дней физических упражнений умеренной интенсивности продолжительностью не менее 30 минут (класс IIb, уровень доказательности C). Для пациентов, инвалидизированных после перенесенного инсульта, рекомендуется терапевтический режим физических упражнений под наблюдением.
Интервенционные подходы к пациентам с атеросклерозом крупных артерий
Внечерепное поражение сонной артерии
Пациентам, перенесшим ТНМК или ИИ не более 6 месяцев назад, с тяжелым (70-90 %) стенозом ипсилатеральной сонной артерии рекомендуется хирургическая каротидная эндартерэктомия (КЭ). Периоперационная заболеваемость и смертность при КЭ составляют менее 6 % (класс I, уровень доказательности А). Больным с недавним ТНМК или ИИ и умеренным (50-69 %) стенозом ипсилатеральной сонной артерии КЭ может быть рекомендована на основании специфических факторов пациента, таких как возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и тяжесть начальных симптомов (класс I, уровень доказательности А). При стенозе сонной артерии менее 50 % показаний для КЭ нет.
Пациентам с ТНМК или ИИ, которым показана КЭ, рекомендуется выполнять ее в течение 2 недель (класс IIa, уровень доказательности B).
У пациентов с симптоматическим тяжелым стенозом (> 70 %), у которых затруднен хирургический доступ к месту стеноза, а также у пациентов с медицинскими состояниями, значительно повышающими риск хирургического вмешательства, или при наличии других специфических обстоятельств, таких как радиационно-индуцированный стеноз после КЭ, можно рассмотреть вопрос о баллонной ангиопластике и стентировании сонной артерии (БАС), которые не уступают по эффективности КЭ (класс IIb, уровень доказательности B). БАС целесообразна в случае, если она проводится хирургами, у которых установленная перипроцедурная заболеваемость и смертность составляют 4-6 %, т. е. аналогичны наблюдавшимся в клинических исследованиях КЭ и БАС (класс IIa, уровень доказательности B).
Пациентам с симптоматической каротидной окклюзией рутинное внечерепное-внутричерепное хирургическое шунтирование не рекомендуется (класс III, уровень доказательности A).
Внечерепная вертебробазилярная болезнь
Эндоваскулярное лечение пациентов с внечерепным симптоматическим вертебральным стенозом может быть рассмотрено в случае, когда симптомы сохраняются, несмотря на терапию: антитромботические препараты, статины и другое лечение для факторов риска (класс IIb, уровень доказательности C).
Внутричерепной атеросклероз
Польза эндоваскулярной терапии (ангиопластика и/или установка стента) для пациентов с гемодинамически значимым внутричерепным стенозом, у которых симптомы сохраняются, несмотря на лечение (антитромботические препараты, статины и другое лечение для факторов риска), не ясна и рассматривается как исследовательская (класс IIb, уровень доказательности C).
Медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией
Фибрилляция предсердий
Пациентам с ИИ или ТНМК с персистирующей или пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) рекомендуется антикоагуляция скоррегированной дозой варфарина с целевым уровнем международного нормализованного отношения (МНО) 2,5 (2,0-3,0) (класс I, уровень доказательности А).
Пациентам, не способным принимать антикоагулянты внутрь, рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут (класс I, уровень доказательности А).
Острый инфаркт миокарда и тромбоз левого желудочка
Пациентам с ИИ или ТНМК, связанными с острым инфарктом миокарда, у которых с помощью эхокардиографии или других методов идентифицирован интрамуральный тромб левого желудочка, целесообразно для поддержания МНО на уровне от 2,0 до 3,0 принимать антикоагулянты внутрь от 3 месяцев до 1 года (класс IIa, уровень доказательности В). Во время антикоагулянтной терапии по поводу ишемической болезни сердца следует проводить сопутствующую терапию аспирином в дозе 162 мг/сут (класс IIa, уровень доказательности А).
Кардиомиопатия
У пациентов с ИИ или ТНМК с дилятационной кардиомиопатией для предотвращения рецидивов может быть рассмотрен вопрос о терапии варфарином (МНО 2,0-3,0) или антитромбоцитарной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).
Клапанная болезнь сердца
Ревматическая болезнь митрального клапана. Пациентам с ИИ или ТНМК и ревматической болезнью митрального клапана независимо от наличия ФП показана длительная терапия варфарином с целевым МНО 2,5 (2,0-3,0) (класс IIa, уровень доказательности С). Для того чтобы избежать дополнительного риска кровотечения, к варфарину не следует рутинно добавлять антитромбоцитарные препараты (класс IIb, уровень доказательности C).
Пациентам с ИИ или ТНМК и ревматической болезнью митрального клапана, у которых наблюдалась рецидивирующая эмболия при приеме варфарина независимо от наличия ФП рекомендуется добавлять аспирин - 81 мг/сут (класс IIа, уровень доказательности C).
Пролапс митрального клапана. Пациентам с ИИ или ТНМК и пролапсом митрального клапана целесообразна антитромбоцитарная терапия (класс IIа, уровень доказательности C).
Кальцификация митрального кольца. У пациентов с ИИ или ТНМК и кальцификацией митрального кольца можно рассмотреть вопрос об антитромбоцитарной терапии или назначении варфарина (класс IIb, уровень доказательности C).
Болезнь аортального клапана. У пациентов с ИИ или ТНМК и болезнью аортального клапана без ФП можно рассмотреть вопрос об антитромбоцитарной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).
Протезированные клапаны сердца. Пациентам с современными механическими искусственными клапанами сердца, перенесшим ИИ или ТНМК, рекомендуется оральная антикоагулянтная терапия с целевым уровнем МНО 3,0 (2,5-3,5) (класс I, уровень доказательности В).
Пациентам с механическими искусственными клапанами сердца, перенесшим ИИ или системную эмболию, несмотря на адекватную терапию оральными антикоагулянтами, целесообразно добавлять к оральным антикоагулянтам аспирин в дозе 75-100 мг/сут и поддерживать МНО на целевом уровне 3,0 (2,5-3,5) (класс I, уровень доказательности В).
У пациентов с ИИ или ТНМК с биопротезированными клапанами сердца и без других источников тромбоэмболии можно рассмотреть вопрос об антикоагулянтной терапии варфарином (МНО 2,0-3,0) (класс IIb, уровень доказательности C).
Антитромботическая терапия при некардиоэмболическом инсульте или ТНМК (атеросклероз, лакунарный или криптогенный инфаркты)
Пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТНМК для снижения риска рецидива инсульта и других кардиоваскулярных событий рекомендованы антитромбоцитарные препараты, а не оральные антикоагулянты (класс I, уровень доказательности А). Приемлемыми вариантами для начальной терапии являются аспирин (от 50 до 325 мг/сут), комбинация аспирина и дипиридамола пролонгированного действия и клопидогрель (класс IIа, уровень доказательности А).
По сравнению с одним аспирином комбинация аспирина с дипиридамолом пролонгированного действия и клопидогрель безопасны. Комбинация аспирина с дипиридамолом пролонгированного действия предложена вместо одного аспирина на основании данных непосредственных сравнительных клинических исследований (класс IIа, уровень доказательности А), назначение клопидогреля также можно рассматривать вместо монотерапии аспирином (класс IIb, уровень доказательности В). Имеющихся в настоящее время данных для формирования доказательных рекомендаций по выбору между другими антитромбоцитарными препаратами помимо аспирина недостаточно. Выбор антитромбоцитарного препарата должен быть индивидуализирован на основе профиля факторов риска пациента, переносимости и других клинических характеристик.
Добавление аспирина к клопидогрелю повышает риск кровотечения и не рекомендуется для рутинного применения при ИИ или ТНМК (класс III, уровень доказательности А).
Пациентам с аллергией к аспирину целесообразно назначать клопидогрель (класс IIа, уровень доказательности В).
Нет доказательств, что увеличение дозы аспирина у пациентов, перенесших ИИ на фоне его приема, приносит дополнительную пользу. Хотя пациентам без кардиоэмболии часто предлагают назначать альтернативные антитромбоцитарные препараты, ни один из них в виде монотерапии или в составе комбинации не изучался у больных, у которых осложнение развилось при приеме аспирина.
Лечение инсульта у пациентов с другими специфическими состояниями
Расслоение артерий
Пациентам с ИИ и внечерепным расслоением артерий целесообразно назначать варфарин в течение 3-6 месяцев или антитромбоцитарные препараты (класс IIа, уровень доказательности В). Большинству пациентов с инсультом или ТНМК показана длительная антитромбоцитарная терапия - более 3-6 месяцев. Антикоагулянтную терапию продолжительностью более 3-6 месяцев можно рассматривать у пациентов с рецидивирующими ишемическими событиями (класс IIb, уровень доказательности C).
У пациентов с точно установленными рецидивами ишемических событий, несмотря на адекватную антитромботическую терапию, можно рассмотреть вопрос об эндоваскулярной терапии (стентировании) (класс IIb, уровень доказательности C). У пациентов, не являющихся кандидатами для проведения эндоваскулярной терапии или у которых она оказалась неудачной, можно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении (класс IIb, уровень доказательности C).
Открытое овальное отверстие
Пациентам с ИИ или ТНМК и открытым овальным отверстием для предотвращения рецидивов целесообразна антитромбоцитарная терапия (класс IIa, уровень доказательности B). Пациентам высокого риска, у которых имеются другие показания к применению оральных антикоагулянтов, например гиперкоагуляция или доказательства венозного тромбоза, целесообразно назначать варфарин (класс IIa, уровень доказательности C).
Данные о необходимости закрытия овального отверстия у пациентов с первым инсультом недостаточны. Вопрос о его закрытии может быть рассмотрен у больных, у которых, несмотря на оптимальное лечение, наблюдаются рецидивы криптогенного инсульта (класс IIb, уровень доказательности C).
Гипергомоцистеинемия
Пациентам с ИИ или ТНМК и гипергомоцистеинемией (уровни > 10 мкмоль/л) для снижения уровня гомоцистеина с учетом их безопасности и низкой стоимости целесообразно ежедневно принимать стандартные препараты поливитаминов с адекватным содержанием витаминов B 6 (1,7 мг/сут), B 12 (2,4 мкг/сут) и фолатов (400 мкг/сут) (класс IIa, уровень доказательности B). Однако не доказано, что снижение уровней гомоцистеина способствует уменьшению числа рецидивов инсульта.
Состояния гиперкоагуляции
Наследственная тромбофилия. Пациентов с ИИ или ТНМК и установленной наследственной тромбофилией следует обследовать на предмет выявления тромбоза глубоких вен, который является показанием для проведения, в зависимости от клинических и гематологических показателей, краткосрочной или длительной антикоагулянтной терапии (класс I, уровень доказательности А). Следует также тщательно оценить вероятность альтернативных механизмов инсульта. В отсутствие венозного тромбоза целесообразно длительное применение антикоагулянтов или антитромбоцитарной терапии (класс IIa, уровень доказательности С). У пациентов с рецидивами тромботических осложнений в анамнезе можно рассмотреть вопрос о длительной антикоагулянтной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).
Антифосфолипидные антитела. Больным с криптогенным ИИ или ТНМК и антифосфолипидными антителами показана антитромбоцитарная терапия (класс IIa, уровень доказательности B).
Пациентам с ИИ или ТНМК, отвечающим критериям антифосфолипидного синдрома с окклюзивной болезнью вен или артерий в нескольких органах, невынашиванием беременности и ливедо (“мраморная кожа”) показана оральная антикоагулянтная терапия с целевым МНО от 2,0 до 3,0 (класс IIa, уровень доказательности B).
Серповидноклеточная анемия
К пациентам с серповидноклеточной анемией и ИИ или ТНМК применимы общие рекомендации по лечению, приведенные выше, в сочетании с контролем факторов риска и использованием антитромбоцитарных средств (класс IIa, уровень доказательности B). У этих пациентов можно также рассмотреть вопрос о назначении дополнительной терапии, включающей регулярные гемотрансфузии с целью снижения уровня гемоглобина S до < 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).
Тромбоз синусов головного мозга
Пациентам с тромбозом синусов головного мозга даже при наличии геморрагического инфаркта целесообразно назначать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (класс IIa, уровень доказательности B). Антикоагулянтную терапию следует проводить на протяжении 3-6 месяцев с последующим переходом на антитромбоцитарную терапию (класс IIa, уровень доказательности С).
Инсульт у женщин
Беременность
У беременных женщин с ИИ или ТНМК и такими факторами высокого риска тромбоэмболических осложнений, как коагулопатия или механические клапаны сердца, можно рассмотреть следующие варианты:
- применение нефракционированного гепарина в адаптированных дозах на протяжении всей беременности - например, подкожно каждые 12 часов под контролем частичного тромбопластинового времени;
- применение низкомолекулярного гепарина в адаптированных дозах на протяжении всей беременности под контролем фактора Xa;
- применение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина до 13 недели с последующим назначением варфарина до середины III триместра и затем повторный переход на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до родов (класс IIb, уровень доказательности C).
У беременных женщин с меньшими факторами риска можно рассмотреть вопрос о назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в I триместре с последующим применением низкой дозы аспирина до конца беременности (класс IIb, уровень доказательности C).
Гормональная терапия в постменопаузе
Женщинам в постменопаузе с ИИ или ТНМК не рекомендуется заместительная гормональная терапия (класс III, уровень доказательности А).
Применение антикоагулянтов после церебральной геморрагии
Пациентам с внутричерепным и субарахноидальным кровотечением или субдуральной гематомой необходимо отменить все антикоагулянты и антиагреганты в остром периоде по крайней мере на 1-2 недели после кровотечения и назначить необходимые препараты для устранения антикоагулянтного эффекта - например, витамин К, свежезамороженную плазму (класс III, уровень доказательности В).
Для пациентов, которые нуждаются в гипокоагуляции вскоре после церебрального кровотечения, внутривенный гепарин может быть безопаснее, чем оральные антикоагулянты. Применение оральных антикоагулянтов можно возобновить через 3-4 недели под строгим мониторингом и поддержанием МНО на нижней границе терапевтического уровня (класс IIb, уровень доказательности C).
Специальные обстоятельства: антикоагулянтную терапию не следует возобновлять после субарахноидального кровотечения до тех пор, пока не будут окончательно ликвидированы острые последствия разорвавшейся аневризмы (класс III, уровень доказательности С). У пациентов с внутричерепными долевыми кровотечениями или микрогеморрагиями и с подозрением на церебральную амилоидную ангиопатию по данным магнитно-резонансного исследования риск рецидива внутричерепного кровотечения в случае необходимости возобновления применения антикоагулянтов может быть более высоким (класс IIb, уровень доказательности C). У пациентов с геморрагическим инфарктом возможность продолжения антикоагулянтной терапии определяется особенностями клинического течения и показаниями к применению антикоагулянтов (класс IIb, уровень доказательности C).
Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация по лечению инсульта (AHA/ASA) обновили свои рекомендации касательно эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте и теперь настоятельно рекомендуют ее у определенных пациентов. Поводом для этого решения послужила новая информация из пяти опубликованных за последние месяцы исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME и REVASCAT. "Специальное обновление от 2015 Рекомендаций AHA/ASA по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в раннем периоде от 2013г., посвященное эндоваскулярной терапии " было опубликовано онлайн 29 июня 2015г. в журнале Stroke.
Эндоваскулярное лечение у определенных пациентов с инсультом получило наивысший из возможных - I класс рекомендаций с уровнем доказательности A – и это первый случай, когда терапия подобного рода настоятельно рекомендуется при инсульте. Также в документе содержится рекомендация использовать для эндоваскулярного вмешательства стент-ретриверы во всех случаях, где это возможно, поскольку в новых исследованиях с положительными результатами использовались именно они, и поскольку они, по-видимому, быстрее обеспечивают хорошую реперфузию. Что касается визуализирующих методов, документ рекомендует использовать простую стратегию, при которой достаточно просто подтвердить наличие тромба в крупной артерии и оценить, имеется ли потенциально жизнеспособная мозговая ткань с помощью неинвазивной компьютерной томографии (оценка >6 баллов по шкале КТ-признаков инсульта, разработанной в рамках программы по борьбе с инсультом в канадской провинции Альберта [шкале ASPECT]). Отбор пациентов по этому показателю основан на том, что в большинстве положительных исследований критерием включения была оценка >6 баллов по шкале ASPECT. Пациенты с более низкими оценками включались только в одно исследование (MR CLEAN), при этом в этой подгруппе вмешательство не было особенно эффективным. Авторы рекомендаций комментируют, что в различных исследованиях практиковались различные достаточно сложные алгоритмы визуализации, направленные на выявление тех пациентов, у которых наиболее вероятно получение наибольшей пользы. Тем не менее, поскольку во всех исследованиях подходы к этому были различными, на данный момент у экспертов нет уверенности, что более сложные алгоритмы имеют какое-либо преимущество по сравнению той простейшей стратегией, которая в результате вошла в документ.
В целом, основные положения нового документа можно резюмировать следующим образом:
- Ни один из этих новых результатов не изменяет того факта, что пациенты, у которых подозревается наличие инсульта должны быстро доставляться в специализированные центры, где они смогут получить лечение тканевым активатором плазминогена (ТАП). Он все еще является первой линией лечения острого ишемического инсульта.
- У всех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для эндоваскулярной терапии, этот вид лечения должен рассматриваться как дополнение к ТАП. Если у пациента есть показания для эндоваскулярного лечения, он должен быть доставлен в специализированный центр по лечению инсультов, где возможно проведение данного вмешательства.
- Для обеспечения быстрой транспортировки нуждающихся в эндоваскулярном лечении пациентов в специализированные центры необходимо внедрение определенных логистических схем (например, веерной структуры).
Критерии пригодности пациента для эндоваскулярного лечения с помощью стент-ретривера (класс I, уровень доказательности А) сформулированы в обсуждаемом документе следующим образом:
- Оценка по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) до инсульта 0-1 балл;
- Острый ишемический инсульт после того, как в пределах 4,5 часов от момента первого появления симптомов внутривенно был введен рекомбинантный ТАП;
- Причина инсульта – окклюзия внутренней сонной или проксимального отдела (M1) средней мозговой артерии (СМА);
- Возраст 18 лет и старше;
- Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 6 баллов и выше;
- Оценка по шкале ASPECT 6 баллов и выше
- Возможность начала лечения (пункции сосуда) в пределах 6 часов от появления симптомов.
- Реперфузия должна быть достигнута как можно раньше, и при начале лечения позже 6 часов от появления симптоматики эффективность эндоваскулярного лечения сомнительна.
- Эндоваскулярная терапия является разумной альтернативой при наличии противопоказаний к ТАП у тщательно отобранных пациентов с окклюзией в бассейне передней циркуляции. Также у тщательно отобранных пациентов с противопоказаниями к внутривенному введению ТАП на сроках менее 6 часов от начала инсульта можно рассмотреть возможность интраартериального тромболизиса, однако последствия этого неизвестны.
- Проведение эндоваскулярной терапии "может быть разумным (хотя польза остается неясной" у тщательно отобранных пациентов с окклюзиями СМА в сегментах M2 или M3, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, базилярной артерии или задних мозговых артерий; у некоторых пациентов младше 12 лет; у лиц с оценкой по мШР до инсульта более 1 балла; а также у лиц с оценкой менее 6 баллов по шкале ASPECT или менее 6 баллов по шкале NIHSS.
- После введения ТАП перед переходом к эндоваскулярному лечению не требуется и не рекомендуется наблюдать пациентов с целью оценки клинического ответа.
- В сочетании со стент-ретривером, по видимому, полезнее использовать проксимальный баллонный направляющий катетер или крупнопросветный катетер дистального доступа, а не один только цервикальный направляющий катетер, кроме того, для достижения оптимальных ангиографических результатов может быть полезно использование дополнительных техник, например, внутриартериального тромболизиса.
- Возможно, для эндоваскулярной терапии острого ишемического инсульта более предпочтительной будет седация с сохранением сознания, а не общая анестезия. Тем не менее, конечный выбор анестезиологической техники для эндоваскулярной терапии должен делаться на индивидуальной основе, с учетом факторов риска у пациента, переносимости процедуры и прочих клинических характеристик.
I.Больше внимания в новых рекомендациях уделено телемедицине , подчеркивается, что дистанционная передача телеметрической информации о состоянии пациента способна обеспечить более эффективное взаимодействие всех медицинских служб и существенно ускорить госпитализацию инсультных больных.
II.Особый акцент сделан на проблеме транзиторных нарушений кровоснабжения мозга . Подчеркнуто, что экстренная госпитализация и оценка состояния пациентов с подозрением на ТИА позволяет впоследствии снизить риск развития инсульта. Рекомендации по экстренной доставке пациентов с ТИА в инсультное отделение, их обследованию с использованием нейровизуализации и немедленному лечению являются новыми для Европы. В разделе «Диагностика» дополнительно уточнены показания к проведению нейровизуализации: экстренная КТ- или МР-ангиография мозговых сосудов теперь показана всем пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики.
III.Некоторые изменения коснулись раздела по первичной профилактике инсульта . Снова снизилась планка целевого артериального давления, теперь это 120/80 мм рт. ст., то есть речь идет о нормализации этого показателя путем изменения образа жизни и назначения агрессивной гипотензивной терапии. Целевое значение холестерина плазмы крови принято на уровне 3,9 ммоль/л.
IV.В главе о модификации образа жизни появились новые для нас сведения об отсутствии профилактического эффекта от приема витаминов, антиоксидантов и гормональной заместительной терапии у женщин (то же для вторичной профилактики). Зато упоминаются результаты исследования, в котором показано, что умеренное потребление алкоголя (12-24 г/сут в пересчете на чистый этанол) уменьшает риск инсульта. Из напитков для такой профилактики рекомендуется красное вино.
V.Несколько изменились представления о возможностях антитромбоцитарной терапии в первичной профилактике инсульта. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах – до 100 мг/сут – рекомендована женщинам, но профилактический эффект от ее назначения минимален. У мужчин же АСК продемонстрировала способность снижать риск инфаркта миокарда, но не инсульта. Другие антитромбоцитарные препараты также не рекомендуются для первичной профилактики инсульта. У пациентов с фибрилляцией предсердий следует учитывать риск развития инсульта при принятии решения о назначении АСК или варфарина. Малые дозы АСК для снижения риска инсульта рекомендуется назначать пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии более 50%.
VI.По результатам последних исследований, операции на сонных артериях не рекомендованы пациентам со значимым асимптомным стенозом (60-99%), за исключением пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта, обусловленный нестабильностью бляшки. Этого условия не было в предыдущей редакции рекомендаций. Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом. Результаты исследования эффективности операций на сонных артериях у пациентов с асимптомным стенозом показали, что, несмотря на снижение риска развития ипсилатерального инсульта и инсульта в целом, абсолютное преимущество оперативного лечения мало (около 1% в год), тогда как частота интраоперационного инсульта или смерти составляет 3%. Указано, что консервативное лечение остается предпочтительным для большинства асимптомных лиц, и только в центрах с уровнем интраоперационных осложнений 3% и менее рассматривается возможность хирургического вмешательства.
VII.Антиагреганты – АСК, клопидогрель, дипиридамол, трифлюзал и их комбинации – заняли еще более прочные позиции в схемах вторичной профилактики инсульта. В новых рекомендациях уточнены показания к назначению антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов. Отмечено, что пожилой возраст не является препятствием для применения варфарина, а при наличии строгих противопоказаний в качестве альтернативы предлагается комбинация низких доз АСК и дипиридамола, хотя эта рекомендация имеет класс доказательности IV.
VIII.Новыми в разделе «Вторичная профилактика» стали рекомендации по лечению расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, с использованием аппаратуры для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях. У больных с криптогенным инсультом рекомендовано эндоваскулярное закрытие открытого овального окна.
IX.Раздел «Базисная терапия инсульта» практически не изменился, хотя несколько расширилась глава по питанию больных, ведению пациентов с нейрогенной дисфагией и ее распознаванию.
X.У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендовано раннее назначение нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов и гепариноидов из-за преобладания риска кровоизлияний над пользой от их применения. Антикоагулянты показаны только пациентам с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей для предупреждения развития тромбоэмболии легочных артерий.
XI.Остается в силе рекомендация о назначении всем пациентам 325 мг АСК в первые 48 ч от начала развития инсульта. Отмечено, что исследований по применению клопидогреля, дипиридамола или их комбинации в остром периоде ишемического инсульта не проводилось.
XII.Новые данные получены в отношении лечения отека мозга – одной из основных причин смерти пациентов с ишемическим инсультом, в частности уточнены показания к хирургической декомпрессии и вентрикулостомии. Гипотермия мозга не подтвердила свою эффективность в отношении лечения отека, как и прежде, не рекомендованы при этом состоянии кортикостероиды.
XIII.В разделе о профилактике и лечении осложнений инсульта отмечена нецелесообразность профилактического назначения антибиотиков без подтверждения наличия инфекции.
XIV.В новых рекомендациях подробно описывается преемственность реабилитации инсультных больных от инсультного отделения до амбулаторного этапа. По реабилитации до сих пор не проведено доказательных исследований, поэтому все реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, эрготерапия, физиотерапия, акупунктура и пр.) по-прежнему рекомендуются, но класс рекомендаций невысокий.